診療予約変更(お申込み)

  診察及び検査の予約は、治療スケジュールにおいてもっとも重要な事項です。
  ご予約の変更は、できる限りお控えください。
  やむを得ず変更される場合は、下記事項につき、ご理解をお願い申し上げます。


  ■注意事項
  ・ 当フォームでは、初診の予約変更はお受けできません。
  ・ 当フォームにおける予約変更は、1診療科に限らせていただきます。
  ・ 診察日の変更のみお受けいたします。時間のご指定はできません。
    レントゲン予約が別の日に入っている場合や、他の検査予約が入っている場合はお受けできません。
  ・ 変更希望日は、現在の予約日の7日以降に設定してください。
    お申込み後、翌診察日までに回答いたします。
  ・ 診察日の変更は、現予約日以降のお日にちを設定ください。
  ・ 上記以外の予約変更は、恐れ入りますがお電話(
03-5923-3254)にてお申込みください。
  ・ お申込み後、申込受付メールをお送りします。その際、変更希望日の入力URLをお知らせしますので、
    変更希望日を入力のうえ申込みください。変更希望日の入力をもって受付完了とさせていただきます。
  ・ いずれかのメールが届かない場合は、ご自身のメールアドレスを今一度ご確認の上、再度お申込み下さい。
  
  ※現在の予約日が間近の場合は、ご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

基本情報
お名前
必須
姓 
名 
お名前(フリガナ)
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セイ 
メイ 
※全角カナ文字で入力してください。
メールアドレス
必須
※確認用にもう一度入力をお願いします。
※受信拒否等の設定をされている場合、迷惑メールに振り分けられる場合がありますので、ご注意ください。
現在の予約情報
診察日
必須
年   月  
診療予約時間
必須
※例:午前 8時30分
診療科
必須
担当医師名(予約枠名)
※不明の場合は空欄で結構です。
個人情報の取扱い
個人情報の取扱い必須
患者さんの個人情報の保護に全力で取り組んでいます。
当院は、個人情報を次の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っております。
個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口(総合案内・総務課)までお申し出ください。

当院における個人情報の利用目的

1.医療提供

当院での医療サービスの提供
他の順天堂大学医学部附属病院との診療連携
他の病院、診療所等との連携
他の医療機関等からの紹介への回答
患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務の委託、その他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、患者さんへの医療提供に関する利用

2.診療費請求のための事務

当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプトの提出
審査支払機関または保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

3.当院の管理運営業務

会計・経理
医療事故等の報告
当該患者さんの医療サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当院の管理運営業務に関する利用

4.企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知

5.医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等

6.医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

7.当院内において行われる医療実習への協力

8.医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

9.学術研究の目的での利用(個人情報保護法を遵守した形式で)

10.外部監査機関への情報提供

11.医薬品医療機器等法・がん対策基本法に基づく情報提供

12.「地域連携システム」を利用した他医療施設への情報提供

※地域連携システムとは、患者さんが当院と他医療施設の間で継ぎ目のない診療が受けられるように、当院と契約している医療施設が当院の医療情報を閲覧できるシステムです。

1)上記のうち、情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨お申し出ください。
2)お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3)これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

お申込み後、申込受付メールをお送りします。

変更希望日につきましては、申込受付メールに
記載されたURLよりお申込みください。

申込受付メールが届かない場合は、メールアドレスを
今一度ご確認のうえ、再度お申込み下さい。