部門概要

当院の感染予防対策室は、院内の中央部門として患者さんや職員に安心・安全な医療を提供するために活動しています。

感染予防対策室は、患者さんだけでなく面会者・訪問者・院内で就業するすべてのスタッフを感染から守るために
  1. 衛生的な院内療養環境の提供
  2. 医療関連感染症の原因分析と改善のための介入
  3. 全職員への感染対策教育
  4. 適切な抗菌薬処方の推進
などの活動をしています。

感染予防対策室07

業務概要

感染予防対策室と感染対策チームの主な活動
  • 感染症発生時の対応と現場支援
  • 院内ラウンド:週1回
  • 医療関連感染発生状況調査(サーベイランス)実施:中心ライン関連血流感染(CLABSI)、人工呼吸器関連イベント(VAE)、尿道留置カテーテル関連感染(CAUTI)、手術部位感染(SSI)など
  • 職員への感染対策教育:就任時、年2回
  • 院内感染対策マニュアルの作成・年1回改訂
  • 針刺し・切創、粘膜曝露事故発生時の対応
  • 院内各部署からの感染対策に関する相談指導
感染予防対策室08

院内ラウンドについて

医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師・事務員で構成される感染対策チーム(Infection control team:ICT)は、週1回の院内ラウンドで、環境が整備されているか、薬品や物品は適切に管理されているかを監査し、院内の感染対策の実施状況を確認しています。
 
感染予防対策室03
感染予防対策室02
感染予防対策室05

感染対策トピックス

全て開く
咳(せき)エチケットにご協力ください
咳(せき)エチケットにご協力ください
咳、鼻水、くしゃみ、発熱の症状がある方は、マスク着用のご協力をお願いいたします。また、咳やくしゃみをするときは、ハンカチやティッシュなどで口と鼻を覆いましょう。
 
手指衛生について
当院の感染対策の取り組みとして、患者さん、ご面会の方、職員を感染症から守るために、手指衛生(手洗い)の励行をお願いしております。院内で働くすべての職員は、世界保健機構(World Health Organization:WHO)の推奨する「手指衛生が必要な5つの場面」【図1】での手指衛生を実施しております。順天堂医院は、「仁の精神」に則り、みなさんの安全を守るため、「清潔な手で良い医療」を心がけて努力を続けてまいります。
 
【図1】
手指衛生について

手指衛生(手洗い)の方法

手指衛生(手洗い)の方法01
手指衛生(手洗い)の方法02

どちらも優れた手指衛生(手洗い)方法です。日常生活での感染予防のために、トイレの後、食事の前、口周囲を押さえた後などに手指衛生(手洗い)を行いましょう。

手指衛生(手洗い)の手順

1.手掌を合わせよくこする
手指衛生(手洗い)の手順01
4.指の間を十分に洗う
手指衛生(手洗い)の手順04
2.手の甲を伸ばすようにこする
手指衛生(手洗い)の手順02
5.親指と手掌をねじり洗いする
手指衛生(手洗い)の手順05
3.指先、爪の間を入念にこする
手指衛生(手洗い)の手順03
6.手首も忘れずに洗う
手指衛生(手洗い)の手順06

手指衛生(手洗い)のポイント

  • 手洗いは30秒かけて洗いましょう
  • 親指、指先、指の間の洗い残しに気を付けましょう
  • せっけんは流水で十分にすすぎましょう
  • 手荒れを予防するために、手指は十分に乾燥させ、ハンドクリームを使用しましょう

当院では、擦式アルコール消毒薬による手洗いを推奨しております。
ご面会されるみなさまへのお願い

以下の方は面会をご遠慮ください

入院患者さんの健康をお守りするため、以下の症状がある方の面会は、ご遠慮ください。
  • 熱がある(38度以上)
  • 鼻水
  • 吐き気、嘔吐
  • 下痢
  • 目の充血
  • 全身倦怠感(体がだるい)

その他
  • 15歳未満のお子さま
面会

ご面会されるみなさまへのお願い

入院患者さんを感染から守るため、以下の点をお守りください。

1.面会時の体調チェック

面会時は、病院の入り口にお立ち寄りいただき、面会票で上記症状の有無をチェックしてください。病棟受付で職員が面会票を確認後、入室となります。
ご面会されるみなさまへのお願い02

2.手指衛生のお願い

患者さん、ご面会の方、職員を感染症から守るために、手指衛生(手洗い)の励行をお願いしております。
職員は、世界保健機構(WHO)の推奨する『手指衛生が必要な5つの場面』に則り、手指衛生を徹底しております。
手指衛生が必要な5つの場面
ご面会されるみなさまへのお願い03WHO 手指衛生ガイドラインより

手指衛生(手洗い)の方法
手指衛生(手洗い)の方法01
手指衛生(手洗い)の方法02
どちらも優れた手指衛生(手洗い)方法です。院内の備品や設備をご自由にお使いください。トイレの後、食事の前、口周囲を押さえた後などに手指衛生(手洗い)を行いましょう。

3.面会時の植物の持ち込みついて

院内への鉢植えの持ち込みはご遠慮ください。
鉢植えの土には、抵抗力の低下した患者さんにとって有害な真菌(カビ)が混入している場合があります。

以下のエリアへの生花の持ち込みはご遠慮ください。
集中治療室、無菌病棟、血液内科病棟、抵抗力が低下した患者さんの隔離病室
なお、生花の手入れについては、感染対策上、病院職員は行えませんのでご家族・面会の方でお願いいたします。
・花瓶の水は毎日交換してください。
・しおれたら速やかに廃棄してください。
面会時の植物の持ち込みついて
仁の養生訓(感染症編)
仁の養生訓(感染症編)
仁の養生訓(食中毒編)
仁の養生訓(食中毒編)

順天堂医院 医療関連感染対策の指針

1.医療関連感染対策に関する基本的考え方

医療関連感染対策の目的は、患者のみならず、見舞い客、職員、訪問者などすべての人々へ感染症の危険を及ぼさない安全な医療環境を提供することである。院内で発生する感染症についての対策は、以下の基本理念をもとに策定される。
(1)衛生的な院内療養環境の提供
(2)安全・先進・高品位な医療サービスの提供
(3)医療関連感染症発生の予防
(4)アウトブレイク発生時の早期発見と終息
(5)適切な抗菌薬処方の推進
(6)エビデンスと合理的な理論に基づいた適切な判断
(7)医療関連感染症の原因分析と職員教育への反映
(8)院内の他の関連する委員会、および行政機関との緊密な連携

2.感染対策委員会の組織に関する基本的事項

感染対策委員会は、順天堂規約(規第12-6号)に定めるところの感染対策委員会規程に基づいて運営されるが、特に留意する事項は、以下の項目を最低限網羅しておかなければならない。
(1)委員会の管理および運営について、成文化した規定が定められている。
(2)重要な検討内容について、医療関連感染症発生時および発生が疑われる時の患者への対応状況を含め、院長(あるいは担当の副院長)へ報告する。
(3)医療関連感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案および実施ならびに職員への周知を図る。
(4)委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
(5)委員会は、毎月1回定期的に開催する。
(6)重大な医療関連感染症の発生、あるいは感染対策上の問題がある場合には、上記に加え適宜開催する。
(7)委員会の委員は、職種横断的に構成する。
(8)委員会の委員には、専任の医療関連感染対策を行うもの(医療関連感染管理者ともいう)を常時配置する。

3.「専任の医療関連感染対策を行うもの」(あるいは医療関連感染管理者)の配置

(1)特定機能病院に関する医療法施行規則第9条の23第1号に基づき「専任の医療関連感染対策を行うもの」(あるいは医療関連感染管理者)をおく。
(2)「専任の医療関連感染対策を行うもの」(あるいは医療関連感染管理者)は、医師、看護師または薬剤師のうちのいずれかの資格を有し、医療関連感染対策に関する必要な知識を有しているものとする。
(3)「専任の医療関連感染対策を行うもの」(あるいは医療関連感染管理者)は、当院における医療関連感染対策を行う部門の業務に関する企画立案および評価、病院内における職員の医療関連感染対策に関する意識の向上や指導等の業務を行う。

4.医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

委員会で立案した感染対策が、適切に遵守され実施されるために、職員に対する医療関連感染対策のための研修を通じて周知徹底を図るとともに、個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図るよう努める。
(1)研修の開催は、少なくとも年2回、必要に応じて適宜追加して行う。
(2)院内で就業するすべての職種(短期雇用、委託、契約職員を含む)を対象とする。
(3)診療部門、看護部、コメディカル、委託および派遣職員を含む、各職種の特色に応じた研修を少なくとも年1回、開催する。
(4)新任者、中途採用者、および帰任者への教育は、感染対策講習会、オリエンテーション、およびe-learningで実施する。
(5)研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目)に加え、研修の評価について記録保存する。

5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

医療関連感染症発生状況は、解決すべき優先度が高い事項を中心に継続的に実施し、定期的に下記に定める関係者に連絡する。
(1)院内に定める「警戒すべき微生物および症状(疾患)」の発生状況については、日報、週報、年報、により継続的に把握し、感染対策委員会で報告後、定期的に感染対策委員長から院長(あるいは担当の副院長)、当該診療科長ならびに病棟医長、看護部ならびに当該看護師長あるいは感染対策リンクメンバーへ報告する。
(2)医療関連感染症の発生状況を分析し、院内の職員へ発生動向に合わせて具体的対策を周知することで、医療関連感染症の蔓延の防止を図る。
(3)情報の取扱いについては、正確かつ迅速にし、個人情報保護に留意しながら患者および職員のプライバシーを尊重する。

6.医療関連感染発生時の対応に関する基本方針

医療関連感染症発生時は、感染患者の安全を第一に考慮し、適切な治療が受けられるように診療支援に努めること。また必要に応じて、関連する曝露者および職員への感染症の伝播を予防するための適切な措置を講じなければならない。
(1)重大な医療関連感染症発生時は、感染対策委員長は、速やかに院長(あるいは担当の副院長)、当該診療科長、看護部および当該看護師長へ報告する。
(2)患者および職員の安全に関連する場合には、医療安全推進部長、医療安全機能管理室長、医療安全管理者へ報告し、再発防止策の立案に活用する。
(3)職員の健康に関連する場合には、健康安全推進センター長へ報告し、職員の労働安全衛生の向上、および職員から患者への交差感染の予防に活用する。
(4)医療関連感染症発生時は、院内の感染対策マニュアルに定めた各項に従い、標準予防策と適切な感染経路別予防策に加え、必要に応じて感染患者の隔離予防策を実施する。
(5)曝露患者のうち、感染症伝播防止のために隔離あるいはコホーティングを必要とする場合には、当該診療科科長あるいは病棟医長、ならびに医事課長と相談し、適切な措置を講じる。
(6)感染対策チームおよび感染予防対策室員は、当該部署および関連する部署の職員に対して、感染対策についての必要な事項を確認し、適切な感染対策の実施が徹底されるように努める。
(7)上記(1)~(6)の適切な感染対策を行っても、なお感染症の制圧が出来ない場合、あるいは適切かつ安全な医療水準を保つ職員の数を確保できない場合には、患者および職員の安全を守るために、病棟の運用(新入院・転棟制限)について、院長(あるいは担当の副院長)へ助言する。
(8)上記(1)~(7)の適切な感染対策を行っても、なお感染症の制圧が出来ない場合には、院外の専門家に適宜相談、あるいは支援を求める。

7.患者等に対する当院の医療関連感染対策指針の閲覧に関する基本方針

患者本人および患者家族から当指針の閲覧を求められた場合には、下記に定める手続きを経ることで、自由な閲覧の権利を保障しなければならない。
(1)閲覧の申請は、管理課へ文書をもって請求をする。
(2)申請文書は、院長、担当の副院長、事務部長、医療安全推進部長、感染予防対策室長、医療安全機能管理室長、医療安全管理者の承認を得る。
(3)閲覧は、管理課担当者ならびに感染対策室員立会いのもと、感染予防対策室で実施する。

8.その他の医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針

(1)院内療養環境の整備の推進を図る。
①院内すべての手洗い場所へ液体石けん、ペーパータオル、アルコール手指消毒薬を設置する。
②手洗いシンクは、医療従事者専用と患者用に区別して設置する。
③手洗いシンクは手洗い専用とする。
④清潔と不潔のゾーニングを徹底する。
⑤廃棄物は法令に従い、正しく分別し、適正に処理するよう対策を講じる。
⑥病棟の衛生基準を維持し、環境を介した感染症の発生を防止する。
a)クリニカルエリアでの飲食を禁止する。
⑦健康を害する恐れのある施設の不備は、速やかに整備する。

(2)除菌工程を確実に実施し、医療物品を介した交差感染を防止する。
滅菌品質管理室での中央一括処理を推進する。
②滅菌および消毒の保証を確実にするために、運転および検査記録を残す。
滅菌品質管理室は院内のすべての除染業務を監督し、トラブル発生時は、指導、改善支援する
④単回使用物品は、再使用しない。
⑤物品・器械の購入にあたっては、使用、除菌作業、保存・運搬の3つの工程が保証されるよう過不足ない数量を購入し、欠品時は速やかに補充する。
a)特に内視鏡に関しては、適切な除染が行えるよう十分な数を配備する。
⑥軟性内視鏡(ファイバースコープ)の除染については、中央一括処理を推進する。ただし、各部署で除染を行う場合には、内視鏡センターの除染手順に準じて各部署で実施し、内視鏡センターによる監査を年2回受け入れる。

(3)院内のすべての部署及びエリアで、感染対策の指針および順天堂医院感染対策マニュアルに遵守した運営・業務を行う。
①感染対策の指針および順天堂医院感染対策マニュアルにそぐわない部署独自の取り決め(ローカルルール)は撤廃する。
②リスクに応じて適切な防護装備を選択し、正しく着脱できるようにする。

(4)順天堂6病院が統一した感染対策レベルを実践する。
①順天堂医院と他の附属5病院間の感染対策レベルの不均衡を是正する。

(5)抗菌薬の適正処方を推進する。
①抗菌薬マニュアルに準じた治療を推進する。
②平日日勤帯においては、ICDによる感染症診療コンサルテーションサービスを実施する。
③適正使用についての監査とフィードバックを実施する。
④マニュアルは、感性率の変化に従い、適宜更新する。

(6)患者、見舞い客、職員、訪問者等、院内に立ち入るすべての人に対する感染対策の指導と実施を推進する。
①基本的な感染対策についての案内の配布や掲示を適切に行う。
②季節や疾患の流行状況に応じた感染対策についての案内の配布、掲示を適切に行う。
③現任者および、異動者教育を定期的に実施する。

(7)医療従事者と患者の交差感染を予防する。
①B型肝炎、インフルエンザ、麻しん、風しん、流行性耳下腺炎、水痘、新型コロナウイルス感染症等については、ワクチン接種の機会を設ける。
②ワクチン接種の奨励を推進する。
③感染性疾患の罹患の恐れのある職員又は感染者と接触した職員(委託・派遣含む)については、他者への感染の恐れが払拭されるまでは就業を自粛する。
④部署責任者もしくは責任者に準ずる者が、就業前の職員(委託・派遣含む)、訪問者の体調確認を行う。
⑤風邪の症状や発熱が出現した場合には、職員(委託・派遣含む)は速やかに自宅待機する。また、直ちに部署責任者・健康安全推進センターに相談する。
⑥感染症に対するハイリスクエリアについては、上記疾患に対して免疫を持つ職員を優先して配置する。
防護装備を適切に着用できるよう教育の機会を設ける。

(8)院内の改修・改築・移転に伴う感染制御の破たんを回避するために、作業・工事前に感染対策リスクアセスメントを必ず実施する。

(9)当院と契約しているテナント、事業者については、本指針に準拠した運営を行うよう指導・監督する。
①テナント、事業者は、病院の求めに応じて定期的に管理報告書を提出する。

(10)新興、再興感染症対策において、自治体及び感染症指定病院との連携、強化を行う。
①年1回、合同で訓練を実施する。(平常時)

(11)メディカルサプライと医薬品の安定供給の確保と、供給に支障が出た際の代替管理に関する助言と指導を行う。

(12)中心静脈栄養療法の適切な管理を推進する。
①患者の中心静脈カテーテルの適正使用と早期抜去に努める。
a)中心静脈カテーテル関連血流感染サーベイランスを継続的に実施し、感染率および使用比のモニタリングを行い、低減に向けた改善を行う。
 
附 則
この指針は、2007年10月10日から施行する。
この指針の改訂(太字)は、2023年 4月1日から施行する。
 

第15版:2023年4月1日
第14版:2022年4月1日
第13版:2021年4月1日
第12版:2020年4月1日
第11版:2019年4月 1日
第10版:2018年4月 1日
第9版:2017年4月 1日
第8版:2016年 4月 1日
第7版:2015年5月19日
第6版:2014年4月1日
第5版:2013年5月13日
第4版:2012年 4月1日
第3版:2011年 7月25日
第2版:2010年 4月20日
第1版:2007年10月10日