患者さんをご紹介くださる先生方へ
紹介状について
用紙のダウンロードはこちらです（pdf形式 43KB）。
印刷の際はプリンタをB5に設定して印刷をお願い致します。
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ご使用方法とお願い
- 紹介状・封筒につきましては、ご連絡いただければ直ちにお送りいたします。
- この紹介状は、順天堂大学医学部附属順天堂医院に患者さんを紹介するときにご利用ください。
- 宛名の医師名が不明の場合は担当医、あるいは診療科が不明の場合は総合診療科とご記入ください。
- 必要がある場合は、画像診断のフィルム、検査の記録等を添付願います。
- 記入欄不足の場合は、別紙を添付してください。
- 受診日当日は、この紹介状（本書）と健康保険証・医療券を持参の上、受診時間内に初診受付窓口へお越しいただくよう、患者さんにご説明願います。
- 返信は、担当医よりできる限り早急に標記貴院宛に送付させていただきます。
- 救急患者の受診依頼の場合には、救急科へご連絡ください。
外来休診日
| 休診日 | 日曜日、第2土曜日、祝日 創立記念日（5/15）、年末年始（12/29〜1/3） |
|---|
ページの先頭にもどる受診連絡票・保険情報記入用紙
用紙のダウンロードはこちらです（pdf形式 120KB）。
ご使用方法とお願い
- 患者さんの当院受診日が決定しているときに、本用紙と紹介状をFAXにてご送信ください。
- FAXの受診は、外来休診日を除き毎日午前8時から午後5時まで（土曜日は午前8時から午後1時まで）受付しております。
- 宛名の医師名が不明の場合は担当医、あるいは診療科が不明の場合は総合診療科とご記入ください。
- 受診される前日正午までにお送りください。受診当日カルテを作成してお待ちしております。その際は、健康保険証・医療券と紹介状（本書）を持参の上、医療連携室にお越しくださるよう患者さんにお伝えください。
- FAXにての紹介以外の患者さんは、従来通り初診受付（紹介状をお持ちの方窓口）にてカルテを作成しております。
- 救急患者の受診依頼の場合には、救急科へご連絡ください。
外来休診日
| 休診日 | 日曜日、第2土曜日、祝日 創立記念日（5/15）、年末年始（12/29〜1/3） |
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【お問い合わせ】
順天堂医院 医療連携室
- TEL
- 03-5802-1576（直通）
03-5802-1941（直通）
03-3813-3111（代表） 内線 5096・5834 - FAX
- 0120-03-3946（フリーダイヤル）
03-5802-3946 - irenkei@juntendo.ac.jp