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順天堂医院(御茶ノ水)初診事前申込

こちらは診療情報提供書(紹介状)をお持ちで、順天堂医院の診察券(IDカード)をお持ちでない患者さん(当院をはじめてご受診の患者さん)専用のお申し込みフォームとなります。
下記フォームに必要事項を記入の上「入力内容を確認」ボタンを押してください。

現在お持ちの書類
必須
両方の書類をお持ちの場合は「診療情報提供書(紹介状)」を選択してください。
上記の書類をお持ちでない場合は、初診事前受付を通してのお手続きは出来ません。

診療情報提供書(紹介状)または健診結果に受診指定の有る診療科を選択してください。
(紹介状の封筒は開封しないようお願い致します。)
診療科
必須
※下記の診療科は初診事前受付の対象外となります。
 ・消化器内科 ・血液内科 ・メンタルクリニック ・脳神経内科 ・乳腺センター 
 ・産科(産科と婦人科は別診療科になります)・リハビリテーション科 ・歯科口腔外科
また、「皮膚科の土曜日受診」のご希望はお受けしておりません。
上記の診療科の受診のお問い合わせは、お電話にて各診療科外来受付までお願い致します。

※整形外科・スポーツ診療科「PRP療法」のお申込みは、
 「予約診察室」が窓口となります。お電話にてお問い合わせ願います。

婦人科の初診は予約優先制となります。
ご入力前にお電話にて、婦人科にお問い合わせ願います。
また、婦人科を受診の方は下記問診へ入力お願いいたします。
他の病院・検診で指摘された病名
「腹腔鏡手術の専門医師の診察」には1年以内のMRI画像データが必要です。
お持ちでない場合は、初診での腹腔鏡専門医師の受診は出来ません。
診療情報提供書(紹介状)の宛名に「順天堂医院の医師名」「専門外来の指定」がある場合は、下記項目へ入力をお願い致します。
※医師または専門外来を指定して受診頂くには、紹介状の宛名に記載が必要となります。
※「セカンドオピニオン宛ての紹介状」ですと、初診事前受付の対象外となります。

医師名
専門外来名
受診希望日を入力してください。
※初診時前受付センターの対応時間外にお申込み頂いた場合、翌診察日でのお手続きは出来かねます。
第一希望
必須
年   月  
※日曜・祝日・毎月第2土曜日・創立記念日5月15日・年末年始12月29日~1月3日は、順天堂医院の休診日となります為、ご受診いただけません。
曜日
第一希望日を入力すると自動的に表示されます
時間帯
必須
第二希望
年   月  
※日曜・祝日・毎月第2土曜日・創立記念日5月15日・年末年始12月29日~1月3日は、順天堂医院の休診日となります為、ご受診いただけません。
曜日
第二希望日を入力すると自動的に表示されます
時間帯
紹介元
紹介元医療機関名
必須
紹介元医師名
患者情報
お名前
必須
姓 
名 
お名前(フリガナ)
必須
セイ 
メイ 
性別
必須
生年月日
必須
必須
年   月  
年齢
生年月日を入力すると自動的に表示されます
住所
必須
-
都道府県
※番地、建物名がございましたら併せてご記入ください。
連絡先
原則としてメールにて、ご連絡致します。内容によりましてはお電話でご連絡させて頂く場合もございます。
連絡先1
必須
--
連絡先2
--
勤務先
--
メールアドレス
必須
※確認用にもう一度入力をお願いします。
※当センターからの「初診事前受付票」メールを受信頂く事で、お手続きが完了となります。
※迷惑メール対策などで受信拒否設定を行っている場合、当センターからのメールを受信できない場合がございます。
 「@juntendo.ac.jp」を受信設定してください。
保険証の情報
保険者番号
必須
被保険者との間柄
必須
記号
必須
後期高齢者保険の方は記号項目へ『後期高齢』と漢字で入力、番号項目に『被保険者番号』を入力してください。
番号
必須
資格取得日(認定年月日または該当年月日)
必須
必須
年   月  
公費の情報。公費負担医療の助成を受けている方が対象となります。
医療券等をお持ちでない方は入力不要です。
公費負担者番号
公費負担医療給付者番号
資格取得日
年   月  
有効期限
年   月  
その他
後期高齢者受給者
右記の場合
順天堂医院の本院(御茶ノ水)での受診歴
画像データの有無
必須