大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル的大動脈弁植え込み術(TAVIまたはTAVR)

大動脈弁狭窄症とは

大動脈弁は、通常3枚からなる弁で形成され、心臓から動脈血が送り出される際に開放する出口となります。
この3枚の弁の接合部が、何らかの原因で癒合して可動性が悪くなり、弁を十分に開くことができないことを大動脈弁狭窄症といいます。
大動脈弁狭窄症が高度になると、全身に血流を送り出すことが困難となり、血圧低下や、失神・狭心症などの症状が出現するようになります。
また、心臓には圧負荷がかかるため、心機能の低下・心不全を発症するようになり、時として不整脈による突然死の原因になる場合もあります。

図1. 大動脈弁狭窄症の病態
画像:大動脈弁狭窄症の病態

大動脈弁狭窄症の有病率

人口の高齢化と診断技術の発達により、重度大動脈弁狭窄症は年々増加しており、欧米では75歳以上の8人に1人が大動脈弁狭窄症を有し、30人に1人 (3.4%) が重度大動脈弁狭窄症を有していると報告されています。日本 (2016年10月発表の2015年国勢調査結果: 75歳以上; 1612万人) でも同等と仮定すると高齢者の重度大動脈弁狭窄症は50万人超はいると考えられます。

大動脈弁狭窄症の治療法

図2.
画像:図2

通常、大動脈弁狭窄症の治療法は、外科的に大動脈弁を人工弁に取り換える大動脈弁置換術の適応となりますが、過去に心臓手術を受けている方や多臓器疾患を併存している方は手術のハイリスク症例とされます。
このようなハイリスク症例の方にも根治的治療を可能としたのが経カテーテル的大動脈弁植え込み術 (TAVIまたはTAVR) です。TAVIは手術では必須である心停止・体外循環を行わずにカテーテルを用い生体弁による人工弁を植え込む治療です。日本では2013年10月から保険適用となり2017年1月までに累計で6000件以上施行されています。周術期死亡率は低く、ハイリスク患者を対象にした欧米の他施設ランダム化試験であるPARTNER trialの5年成績でも外科治療と同等の結果が得られています。また、最近では中等度リスクの症例に関してもTAVIは外科治療と同等か症例によっては良好な結果も報告されています。

図3. 日本での累計症例数
画像:図3. TAVI国内実施件数(2013年10月~2017年1月)
図4. 現在使用している生体弁
画像:図4. TAVIで使用する生体弁 画像提供:エドワーズライフサイエンス社、メドトロニック社

一般的に、ハイリスク症例の方においてTAVIは手術と比較し身体的負担の軽減、手技時間の短縮の結果、早期の安静度拡大、リハビリへのスムーズな移行ができ、食事の再開も早いためより多くの症例で早期の独歩退院が得られています。
当院では、中等度以上のリスクを有する症例については心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、リハビリテーション科、放射線技師、臨床工学技士、看護師からなるハートチームで話し合い、外科治療またはTAVIのどちらで治療するか決定しています。

図5. TAVI治療時の様子
画像:図5. TAVIで使用する生体弁 画像提供:エドワーズライフサイエンス社、メドトロニック社

当院でのTAVIの症例

ここでは実際の症例を提示します。
患者様は乳癌の手術後で膠原病、糖尿病に対しステロイド、インスリン治療を行っている80歳代後半の女性です。
大腿動脈よりアプローチして、逆行性に大動脈弁からガイドワイヤーを左心室内へ通過。次いで、ピッグテールカテーテルを進めてSafari small wireに交換し、事前にCTや超音波で想定される至適サイズの生体弁を血管造影を行いながら高頻度ペーシング下に留置しています。留置後は血圧や脈拍と共に経食道超音波、大動脈弁上造影で確認を行います。
本症例では、左心室 (LV) と大動脈 (Ao) に留置したカテーテルより得られた同時圧から測定する圧較差は生体弁留置前で最大138mmHgから留置後8mmHgへ改善し、翌日には食事を再開、早期の独歩退院となりました。

図6. TAVI弁留置時の画像
画像:図6. TAVI弁留置時の画像
図7. TAVI治療前、後の左心室 (LV) ―大動脈 (Ao) 圧較差
画像:図7. TAVI治療前、後の左心室 (LV) ―大動脈 (Ao) 圧較差

その他のSHDに対するカテーテル治療として閉塞性肥大型心筋症に対する経皮的中隔心筋焼灼術 (PTSMA) や、最近では減少傾向にあるものの、リウマチ熱に伴う僧帽弁狭窄症に対する経皮的僧帽弁裂開術 (PTMC) なども行っています。
今後は、国内に導入されることが予想される僧帽弁閉鎖不全症に対するカテーテル治療や左心耳閉鎖治療など、SHDに対するインターベンションのニーズが高まることが想定され、当院でも積極的に取り組んでいく方針です。