ANCA関連血管炎ANCA associated vasculitis

はじめに

抗好中球細胞質抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)は、好中球細胞質に対する自己抗体の総称であり、間接蛍光抗体法の蛍光染色パターンによりP(perinuclear)-ANCAとC(cytoplasmic)-ANCAに分類される。
P-ANCAはmyeroperoxidase(MPO)、C-ANCAはproteinase3(PR3)を主な対応抗原とし、ELISA法によって測定する場合にはMPO-ANCA、PR3-ANCAと表記される。それぞれ疾患特異抗体であるとともに、疾患活動性のマーカーとしても重要であり、臨床経過中も測定される。

疾患概念

2012年に改定された新たなチャペルヒル分類により小型血管炎は免疫複合体性血管炎群とANCA関連血管炎と総称される疾患群の2群に大別され、そのうち本項のANCA関連血管炎はさらに全身型と臓器限局型に大別されている。
全身型ANCA関連血管炎には顕微鏡的多発血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)、多発血管炎性肉芽腫症(granulomatosis with polyangiitis, GPA)と好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)の3疾患がある。
前項のMPO-ANCAはMPAとEGPAの、PR3-ANCAはGPAの疾患標識抗体である。一方、臓器限局型ANCA関連血管炎には腎にのみ血管炎を発症する病型としてpauci-immune型の壊死性半月体形成性糸球体腎炎が知られ、腎限局型血管炎(renal-limited vasculitis, RLV)と呼ばれる。RLVはMPAの腎限局型とも考えられるがその疾患標識抗体もMPO-ANCAである。
※ごく稀にMPO-ANCA陽性のGPA、PR3-ANCA陽性のMPAは存在する。

疫学

2009年に行われた全国疫学調査によると、EGPA患者は1,900人と推定されており、GPAの患者数はほぼ同等であった。MPA患者はEGPA・GPA患者の少なくとも約3倍以上を占め我が国では最も多いANCA関連血管炎である。一方欧米ではGPAがMPA患者より頻度が高く、国内外での疫学的な差異が存在する。

各疾患の臨床的特徴

  1. 顕微鏡的多発血管炎(MPA)
    好発年齢は55〜74歳と高齢者に多い。発熱、体重減少、易疲労感、筋痛、関節痛などの全身症状(約70%)とともに組織の出血や虚血・梗塞による徴候が出現する。壊死性糸球体腎炎が最も高頻度であり、数週間から数ヶ月で急速に腎不全に移行することが多いため、早期診断・早期治療が極めて重要である。検査所見はCRPなどの炎症反応の上昇、血清クレアチニン上昇、MPO-ANCA上昇などがみられる。
  2. 多発血管炎性肉芽腫症(GPA)
    好発年齢は男性30〜60歳代、女性は50〜60歳代が多い。発熱、体重減少などの全身症状とともに、①上気道の症状:膿性鼻漏、鼻出血、鞍鼻、中耳炎、視力低下など、②肺症状:血痰、呼吸困難など、③急速進行性腎炎、④その他:紫斑、多発関節痛、多発神経炎によるしびれ・感覚異常、運動機能異常などが生じる。一般的には①⇒②⇒③の順序で起こるとされる。
    検査所見はCRPなど炎症反応上昇、PR3-ANCAの上昇がみられる。画像所見では胸部レントゲンでの肺多発結節、副鼻腔CT・MRIで骨破壊性病変などを認める。
  3. 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)
    平成27年1月1日から指定難病とされた。好発年齢は40〜69歳。喘息・アレルギー性鼻炎などのアレルギー性疾患が先行し、発熱や体重減少などの全身症状と多発単神経炎により知覚および運動障害、皮膚血管炎による紫斑などが見られる。
    検査所見は末梢血の好酸球数の増加(数千以上)、CRPなど炎症反応の上昇、MPO-ANCAの上昇が見られる。EGPAにおいてはMPO-ANCAの陽性頻度は40〜50%程度と言われる。組織所見(著明な好酸球浸潤を伴う細小血管の肉芽腫または壊死性血管炎)が決め手となることが多い。

治療

それぞれの重症度・病型に応じて治療法が決定される。軽症例ではプレドニゾロン(prednisolone, PSL)0.3〜0.6m/kg/日(15〜30mg/日)経口投与。適宜、免疫抑制剤のシクロフォスファミド(cyclophosphamide, CY)またはアザチオプリン(azathioprine, AZ)を0.5~1.5mg/kg/日(25~100㎎/日)を併用することもある。
重症例ではステロイドパルス療法としてメチルプレドニゾロン0.5g〜1.0g/日を3日間投与後、PSL 0.6〜1.0mg/kg/日経口投与。また4週間以内にCY間欠大量静注療法(intermittent pulse intravenous cyclophosphamide therapy, IVCY)0.5~0.75/㎡または経口CY0.5~2.0mg/kg/日(50~100mg/日)の併用療法を行う。腎機能障害や年齢により適宜減量する。
PSLの初期経口投与量を1カ月以上継続し、以降は病状により漸減する。IVCYの総投与回数は3〜6回とし、経口のCY投与も3〜6ヶ月とする。ニューモシスチス肺炎の予防として、ST合剤(スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤)の併用が推奨される。最重症例では単純血漿交換療法を併用することもある。

参考文献

  • リウマチ・膠原病内科診療マニュアル 2013年 髙崎芳成 安倍千之 田村直人 編
  • ANCA関連血管炎の診療ガイドライン 2014年改訂版 厚生労働省 難治性疾患克服研究事業