順天堂医院 医療関連感染対策の指針
1.医療関連感染対策に関する基本的考え方
医療関連感染対策の目的は、患者のみならず、見舞い客、職員、訪問者などすべての人々へ感染症の危険を及ぼさない安全な医療環境を提供することである。院内で発生する感染症についての対策は、以下の基本理念をもとに策定される。
- 衛生的な院内療養環境の提供
- 安全・先進・高品位な医療サービスの提供
- 医療関連感染症発生の予防
- アウトブレイク発生時の早期発見と終息
- 適切な抗菌薬処方の推進
- エビデンスと合理的な理論に基づいた適切な判断
- 医療関連感染症の原因分析と職員教育への反映
- 院内の他の関連する委員会、および行政機関との緊密な連携
2.感染対策委員会の組織に関する基本的事項
感染対策委員会は、順天堂規約（規第12-6号）に定めるところの感染対策委員会規程に基づいて運営されるが、特に留意する事項は、以下の項目を最低限網羅しておかなければならない。
- 委員会の管理および運営について、成文化した規定が定められている。
- 重要な検討内容について、医療関連感染症発生時および発生が疑われる時の患者への対応状況を含め、院長（あるいは担当の副院長）へ報告する。
- 医療関連感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案および実施ならびに職員への周知を図る。
- 委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
- 委員会は、毎月1回定期的に開催する。
- 重大な医療関連感染症の発生、あるいは感染対策上の問題がある場合には、上記に加え適宜開催する。
- 委員会の委員は、職種横断的に構成する。
- 委員会の委員には、専任の医療関連感染対策を行うもの（医療関連感染管理者ともいう）を常時配置する。
3.「専任の医療関連感染対策を行うもの」（あるいは医療関連感染管理者）の配置
- 特定機能病院に関する医療法施行規則第9条の23第1号に基づき「専任の医療関連感染対策を行うもの」（あるいは医療関連感染管理者）をおく。
- 「専任の医療関連感染対策を行うもの」（あるいは医療関連感染管理者）は、医師、看護師または薬剤師のうちのいずれかの資格を有し、医療関連感染対策に関する必要な知識を有しているものとする。
- 「専任の医療関連感染対策を行うもの」（あるいは医療関連感染管理者）は、当院における医療関連感染対策を行う部門の業務に関する企画立案および評価、病院内における職員の医療関連感染対策に関する意識の向上や指導等の業務を行う。
4.医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針
委員会で立案した感染対策が、適切に遵守され実施されるために、職員に対する医療関連感染対策のための研修を通じて周知徹底を図るとともに個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図るよう努める。
- 研修の開催は、少なくとも年2回、必要に応じて適宜追加して行う。
- 院内で就業するすべての職種(短期雇用、委託、契約職員を含む)を対象とする。
- 診療部門、看護部、コメディカル、委託および派遣職員を含む、各職種の特色に応じた研修を少なくとも年1回、開催する。
- 新任者、中途採用者、および帰任者への教育は、感染対策講習会、オリエンテーション、およびe-learningで実施する。
- 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目）に加え、研修の評価について記録保存する。
5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針
医療関連感染症発生状況は、解決すべき優先度が高い事項を中心に継続的に実施し、定期的に下記に定める関係者に連絡する。
- 院内に定める「警戒すべき微生物および症状（疾患）」の発生状況については、日報、週報、年報、により継続的に把握し、感染対策委員会で報告後、定期的に感染対策委員長から院長（あるいは担当の副院長）、当該診療科長ならびに病棟医長、看護部ならびに当該看護師長あるいは感染対策リンクメンバーへ報告する。
- 医療関連感染症の発生状況を分析し、院内の職員へ発生動向に合わせて具体的対策を周知することで、医療関連感染症の蔓延の防止を図る。
- 情報の取扱いについては、正確かつ迅速にし、個人情報保護に留意しながら患者および職員のプライバシーを尊重する。
6.医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
医療関連感染症発生時は、感染患者の安全を第一に考慮し、適切な治療が受けられるように診療支援に努めること。また必要に応じて、関連する曝露者および職員への感染症の伝播を予防するための適切な措置を講じなければならない。
- 重大な医療関連感染症発生時は、感染対策委員長は、速やかに院長（あるいは担当の副院長）、当該診療科長、看護部および当該看護師長へ報告する。
- 患者および職員の安全に関連する場合には、医療安全推進部長、医療安全機能管理室長、医療安全管理者へ報告し、再発防止策の立案に活用する。
- 職員の健康に関連する場合には、安全衛生管理室長へ報告し、職員の労働安全衛生の向上、および職員から患者への交差感染の予防に活用する。
- 医療関連感染症発生時は、院内の感染対策マニュアルに定めた各項に従い、標準予防策と適切な感染経路別予防策に加え、必要に応じて感染患者の隔離予防策を実施する。
- 曝露患者のうち、感染症伝播防止のために隔離あるいはコホーティングを必要とする場合には、当該診療科科長あるいは病棟医長、ならびに医事課長と相談し、適切な措置を講じる。
- 感染対策チームおよび感染対策室員は、当該部署および関連する部署の職員に対して、感染対策についての必要な事項を確認し、適切な感染対策の実施が徹底されるように努める。
- 上記（1）～（6）の適切な感染対策を行っても、なお感染症の制圧が出来ない場合、あるいは適切かつ安全な医療水準を保つ職員の数を確保できない場合には、患者および職員の安全を守るために、病棟の運用（新入院・転棟制限）について、院長（あるいは担当の副院長）へ助言する。
- 上記（1）～（7）の適切な感染対策を行っても、なお感染症の制圧が出来ない場合には、院外の専門家に適宜相談、あるいは支援を求める。
7.患者等に対する当院の医療関連感染対策指針の閲覧に関する基本方針
患者本人および患者家族から当指針の閲覧を求められた場合には、下記に定める手続きを経ることで、自由な閲覧の権利を保障しなければならない。
- 閲覧の申請は、管理課へ文書をもって請求をする。
- 申請文書は、院長、担当の副院長、事務部長、医療安全推進部長、感染対策室長、医療安全機能管理室長、医療安全管理者の承認を得る。
- 閲覧は、管理課担当者ならびに感染対策室員立会いのもと、感染対策室で実施する。
8.その他の医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針
- 院内療養環境の整備の推進を図る。
① 院内すべての手洗い場所へ液体石けん、ペーパータオル、アルコール手指消毒薬を設置する。
② 手洗いシンクは、医療従事者専用と患者用に区別して設置する。
③ 手洗いシンクは手洗い専用とする。
④ 清潔と不潔のゾーニングを徹底する。
⑤ 廃棄物は法令に従い、正しく分別し、適正に処理するよう対策を講じる。
⑥ 病棟の衛生基準を維持し、環境を介した感染症の発生を防止する。
a) クリニカルエリアでの飲食を禁止する。⑦ 健康を害する恐れのある施設の不備は、速やかに整備する。
- 除菌工程を確実に実施し、医療物品を介した交差感染を防止する。
① 滅菌室での中央一括処理を推進する。
② 滅菌および消毒の保証を確実にするために、運転および検査記録を残す。
③ 滅菌室の運営は、感染対策室の監督のもと適切に行われ、トラブル発生時は、指導、改善支援を受ける。
④ 単回使用物品は、再使用しない。
⑤ 物品・器械の購入にあたっては、使用、除菌作業、保存・運搬の３つの工程が保証されるよう過不足ない数量を購入し、欠品時は速やかに補充する。
a) 特に内視鏡に関しては、適切な除染が行えるよう十分な数を配備する。⑥ 軟性内視鏡（ファイバースコープ）の除染については、中央一括処理を推進する。ただし、各部署で除染を行う場合には、内視鏡センターの除染手順に準じて各部署で実施し、内視鏡センターによる監査を年2回受け入れる。
- 院内のすべての部署及びエリアで、感染対策の指針および順天堂医院感染対策マニュアルに遵守した運営・業務を行う。
① 感染対策の指針および順天堂医院感染対策マニュアルにそぐわない部署独自の取り決め（ローカルルール）は撤廃する。
②リスクに応じて適切な防護装備を選択し、正しく着脱できるようにする。
- 順天堂6病院が統一した感染対策レベルを実践する。
① 順天堂医院と他の附属5病院間の感染対策レベルの不均衡を是正する。
- 抗菌薬の適正処方を推進する。
① 抗菌薬マニュアルに準じた治療を推進する。
② 平日日勤帯においては、ICDによる感染症診療コンサルテーションサービスを実施する。
③ 適正使用についての監査とフィードバックを実施する。
④ マニュアルは、感性率の変化に従い、適宜更新する。
- 患者、見舞い客、職員、訪問者等、院内に立ち入るすべての人に対する感染対策の指導と実施を推進する。
① 基本的な感染対策についての案内の配布や掲示を適切に行う。
② 季節や疾患の流行状況に応じた感染対策についての案内の配布、掲示を適切に行う。
③ 現任者および、異動者教育を定期的に実施する。
- 医療従事者と患者の交差感染を予防する。
① B型肝炎、インフルエンザ、麻しん、風しん、流行性耳下腺炎、水痘、新型コロナウイルス感染症等については、ワクチン接種の機会を設ける。
② ワクチン接種の奨励を推進する。
③ 感染性疾患の罹患の恐れのある職員又は感染者と接触した職員(委託・派遣含む)については、他者への感染の恐れが払拭されるまでは就業を自粛する。
④部署責任者もしくは責任者に準ずる者が、就業前の職員(委託・派遣含む)、訪問者の体調確認を行う。
⑤風邪の症状や発熱が出現した場合には、職員(委託・派遣含む)は速やかに自宅待機する。また、直ちに部署責任者・安全衛生管理室に相談する。
⑥ 感染症に対するハイリスクエリアについては、上記疾患に対して免疫を持つ職員を優先して配置する。
- 院内の改修・改築・移転に伴う感染制御の破たんを回避するために、作業・工事前に感染対策リスクアセスメントを必ず実施する。
- 当院と契約しているテナント、事業者については、本指針に準拠した運営を行うよう指導・監督する。
① テナント、事業者は、病院の求めに応じて定期的に管理報告書を提出する。
- 新興、再興感染症対策において、感染症指定病院との連携、強化を行う。
① 年1回、合同で訓練を実施する。（平常時）
- メディカルサプライと医薬品の安定供給の確保と、供給に支障が出た際の代替管理に関する助言と指導を行う。
- 中心静脈栄養療法の適切な管理を推進する。
① 患者の中心静脈カテーテルの適正使用と早期抜去に努める。
a) 中心静脈カテーテル関連血流感染サーベイランスを継続的に実施し、感染率および使用比のモニタリングを行い、低減に向けた改善を行う。
附則
この指針は、2007年10月10日から施行する。
この指針の改訂（太字）は、2022年 4月1日から施行する。
順天堂医院 医療関連感染対策の指針より抜粋