文書お申込みの方へ

文書受付

患者さんの申請に基づく年金診断書・生命保険診断書・身体障害者診断書等をご希望の方は文書受付にてお申し込みください。

設置場所 1号館1階1A受付(薬剤部横)
受付時間 平日: 9:00~17:00
土曜日: 9:00~15:00 

※休診日は受け付けておりません。

郵送でのお申し込みについて

  1. 原則、郵送でのお申し込みは受け付けておりません。遠方等の理由で来院が難しい場合は、お問い合わせください。
  2. 保険会社等の代理人による郵送でのお申し込みは、受け付けておりませんのでご了承ください。

申し込み時に必要なもの

  1. ご本人が申し込まれる場合
    ①診察券
    ②文書料・郵送料
  2. ご家族が申し込まれる場合
    ①患者さんの診察券(健康保険証)
    ②申し込まれる方の身分証明書
    ③文書料・郵送料
  3. 保険会社等の代理人が申し込まれる場合
    ①ご本人から申込者への委任状又は同意書
    ②申し込まれる方の身分証明書
    ③文書料・返信用封筒または郵送料

※所定の書式をお持ちください。

申し込み方法

  1. 文書受付内に設置してある「診断書・証明書等申込書」(以下、申込書)に必要事項をご記入の上、お申し込みください。また、出来上がり文書は原則郵送でお願いしております。宛名シールに郵送先をご記入ください。
  2. 文書の確認後、申込用紙の控えをお渡しいたします。控えは、文書を受け取る際に必要となりますので大切に保管してください。
  3. 文書料金は先払いとなります。お申し込み後、自動精算機または支払い窓口にてお支払いください。

お申し込み時の注意事項

  1. 他院への紹介状(診療情報提供書)・当院書式の診断書は文書受付ではお受けできません。診察時担当医にお申し出ください。
  2. 下記の文書は、作成前に診察や測定・検査が必要になる場合があります。詳しくは、診察時担当医にご相談ください。
    • 身体障害者診断書・意見書
    • 臨床調査個人票
    • 国民年金・厚生年金保険診断書(新規・更新)
    • 公害健康被害認定患者主治医診断報告書
    • 自動車損害賠償責任保険後遺症診断書
    • 施設入所のための健康診断書
    • 補装具診断書意見書  など
  3. 傷病手当金請求書・労災休業補償請求書を申し込まれる方は、事前に、証明期間をご確認ください。
  4. 入院中に転科された(診療科が変わった)場合は、入院された科ごとに作成しますので、診療科ごとに文書のご用意をお願いいたします。
  5. 連絡先は、日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。

お申し込みからお渡しまでの流れ

  1. 文書料金のお支払い状況を確認後、書類作成業務に入ります。おおむね2~3週間程度のお時間をいただいておりますが、文書の内容や担当医によって作成に要する期間が異なりますので、ご了承ください。
  2. 文書の受付からお渡しまで
図:文書の受付からお渡しまで

各種文書料金と郵送料(2018年11月1日)

文書料金は以下の一覧表をご参照ください。
※文書は、日本郵便レターパックライト(360円)でお送りいたします。

お問い合わせ先

文書受付

電話番号 03-3813-3111 内線:5887・5888
受付時間 平日: 9:00~17:00
土曜日: 9:00~15:00 

※休診日は受け付けておりません。