患者さんより外来申込いただく場合(初診事前受付)

※こちらは診療情報提供書(紹介状)をお持ちで、順天堂医院の診察券(IDカード)をお持ちでない患者さん(当院をはじめてご受診の患者さん)専用のお申し込みフォームとなります。
 医療機関からのお申し込みは「医療関係者の方へ」よりお願いいたします。

診療情報提供書(紹介状)をお持ちの初診患者さんへ初診受付で速やかに診察券(IDカード)をお渡しするシステムをぜひご利用くださいませ。(システムを介さず初診受付より受診いただくことも可能です)
※各外来の診療時間予約ではありませんので、予めご了承願います。

※整形外科・スポーツ診療科PRP療法のお申し込みは予約診察室が窓口となります。

初診事前受付に対応していない診療科

初診事前受付に対応していない診療科があるので、申込前にご確認ください。
ご不明な点は、各診療科の外来へお問い合わせください。

初診事前受付フォーマット

お手続き方法には、パソコン・スマートフォンから専用入力フォームに入力する方法と申込用紙をFAX送信する方法の2種類がございます。ご希望の方法で申込みをお願いいたします。

下記ボタンをクリックし、専用入力フォームを表示し、必要事項を入力して送信してください。

FAXをご利用の方は、「初診事前予約申込書(FAX専用)」に必要事項を記載の上、「初診事前予約受付センター」の受付時間内にFAXで送信してください。申込用紙は、下記のリンクからダウンロードしていただくか、順天堂医院 1号館1階 地域医療連携室にてご用意しております。

初診事前受付に関してのご注意点

  • ※こちらは診療情報提供書(紹介状)をお持ちで、順天堂医院の診察券(IDカード)をお持ちでない患者さん専用のお申し込みフォームとなります。来院歴のある方は「通院・再院の方へ」をご参照ください。
  • ※初診時、ご指定の医師による診察が出来ない場合がございます。
  • ※診察時間の予約は出来ませんので予めご了承願います。
  • ※婦人科を受診される場合は、問診項目にチェック、または病名の記載をお願いいたします。
  • ※セカンドオピニオンは、当センターではお申し込みできません。
  • ※受診日の調整は右記「申込受付時間内」とさせていただきます。(申込受付時間:月曜日-金曜日9:00-16:00まで、土曜日9:00-11:00まで)
    (受診日当日のお申し込みはお受けできません。)

初診事前受付に関するお問い合わせ

初診事前予約受付センター
TEL:03-3813-3111(代表) 内線5840
FAX:03-3812-7560