PET／CT検査予約について
（医療機関のみなさまへ）

ご紹介の流れ

1. 保険適応の確認

FDG-PET／CT の保険適応は以下の通りです．御確認ください．またこれに関して ご不明の点は下記（PET予約専用番号）までお問い合わせください。

1. 悪性腫瘍（早期胃がんを除く、悪性リンパ腫を含む）：他の検査， 画像診断により 病期診断、転移、再発の診断が確定できない場合
2. てんかん：外科治療を前提とする場合
3. 虚血性心疾患による心不全：他の検査で判断がつかない場合
4. 心サルコイドーシス：炎症部位の診断が必要な場合

2. 予約枠の取得

患者さんと日程のご相談の上、順天堂医院PET検査受付へお電話をしてください。

その場で希望日照会および調整後、検査日時を確定致します。

3. 患者情報確認

検査日時の確定後、以下を電話担当者にお伝え下さい

1. 検査種別　　2. 保険適用の有無（保険診療か自費）　　3. 患者様情報（氏名・生年月日等）

4. 検査申し込み

検査種に応じたご紹介関連書類一式をダウンロードし、PET／CT検査申し込み票（診療情報提供書）に必要事項をご記入のうえ、PET／CT検査申し込み票（診療情報提供書）に記載してあるFAX番号へ送信をしてください。

FAXは地域医療連携室に送付されます。
予約日確定後のFAX送信に関するお問い合わせは地域医療連携室　内線5096へお問い合わせください。

5. 検査案内

PET／CT検査予約票に確定した検査日等をご記入の上、ダウンロードした書類（診療情報提供書、PET／CT検査予約票、PET／CT検査説明書及び同意書、問診票）を患者さんにお渡しください。また、FAX受信後から数日以内、検査前日、またはその両日に当院担当者より患者さんに電話にて検査のご案内を致します。

6. 当院で検査施行

患者さんの当日のご案内～検査終了までは当院が責任を持って対応・フォロー致します。また、速やかに読影を行い、検査結果のレポートを作成します。

7. 至急の検査依頼

検査をお急ぎの場合は、上記の予約専用電話にてその旨をお伝えください。予約日3日以内の検査でも可能な場合が有ります。また、検査結果についてお急ぎの場合もお申し出ください。

ご紹介関連書類ダウンロード

1. ご紹介関連書類ダウンロード

2. 予約専用電話

3. FAX送信番号

4. ご不明な点は「PET検査受付」までお問合せ下さい。

5. お問合せ時間

順天堂医院 PET検査室 〒160-8582 東京都文京区本郷3-1-3