診療情報提供書（紹介状）受診連絡票・保険情報記入用紙

診療情報提供書（紹介状）について

用紙のダウンロードはこちらです。

• 診療情報提供書（紹介状）Excel形式
• 診療情報提供書（紹介状）PDF形式

ご使用方法とお願い

• この診療情報提供書（紹介状）は、順天堂大学医学部附属順天堂医院に患者さんをご紹介いただく際にご利用ください。
• 宛名の医師名が不明の場合は担当医、あるいは診療科が不明の場合は総合診療科とご記入ください。
• 必要がある場合は、画像診断のフィルム、検査の記録等を添付願います。
• 記入欄不足の場合は、別紙を添付してください。
• 受診日当日は、この診療情報提供書（紹介状）と健康保険証・各種医療証を持参の上、受診時間内に初診受付窓口へお越しいただくよう、患者さんにご説明願います。
• 返信は、担当医よりできる限り早急に標記貴院宛に送付させていただきます。
• 救急患者の受診依頼の場合には、救急科へご連絡ください。

外来休診日

受診連絡票・保険情報記入用紙について

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• 受診連絡票・保険情報記入用紙 PDF形式

ご使用方法とお願い

• 患者さんの当院受診日が決定しているときに、本用紙と診療情報提供書（紹介状）をFAXにてご送信ください。
• FAXの受信は、外来休診日を除き毎日8：00から17：00まで（土曜日は8：00から13：00まで）受付しております。
• 宛名の医師名が不明の場合は担当医、あるいは診療科が不明の場合は総合診療科とご記入ください。
• 受診される前日12：00までにお送りください。受診当日診察券（IDカード）を作成してお待ちしております。その際は、健康保険証・各種医療証と診療情報提供書（紹介状）を持参の上、地域医療連携室にお越しくださるよう患者さんにお伝えください。
• FAXにての紹介以外の患者さんは、従来通り初診受付にて診察券（IDカード）を作成しております。
• 救急患者の受診依頼の場合には、救急科へご連絡ください。

外来休診日