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〒177-8521 東京都練馬区高野台3-1-10

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診療記録等の提供に関するご案内

診療記録等の提供に関するご案内

患者さんのお願いと権利

診療記録等の提供に関するご案内

当院では、インフォームド・コンセントの理念と「順天堂大学医学部附属の医療機関における診療情報提供に関する指針」に基づき、診療記録等(診療録・看護記録・X線フィルム等)の開示を行っています。
なお、「順天堂大学医学部附属の医療機関における診療情報の提供に関する指針」は、診療情報を提供することにより、医療従事者と患者さんとが診療情報を共有し、もって相互の信頼関係を深めることにより、質の高い医療提供を実現することを目的として制定されたものであることを念のために申し添えます。

1.開示請求受付

申請に必要な書類を用意の上、順天堂大学医学部附属練馬病院 事務部総務課にお申し出ください。
受付時間:月曜日~金曜日 9:00~16:00
     土曜日(第2土曜日を除く)9:00~12:00
(但し、祝祭日・第2土曜日・5月15日(創立記念日)・12月29日~1月3日(年末年始)を除く)
 ※開示請求者の本人確認を行う都合上、電話による開示請求受付は行いません。

2.開示請求できる方

  • 開示対象者本人
  • 開示対象者本人の同意を得た親族及び法定代理人
     ※ただし、満15歳以上の未成年者については、判断能力に疑義がある場合を除き、同意を要します。
  • 死亡患者の法定相続人

3.申請時に必要な書類

  • 当院所定の開示申込書 ※手続きの際、窓口にてご記入いただきます。
  • 身分証明書類等
    個人情報保護法に則り、申請には身分を証明する書類が必要となります。証明書類の原本(写しは不可)を提示してください。提示された書類は、写しを取った後に返却します。

4.開示ができない場合

次に掲げる事由に該当する場合には、開示請求に応じられないこともあります。
  • 診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがある場合
  • 診療記録等の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
  • 診療記録等の開示が、不適当とする相当の事由がある場合

5.開示に伴う経費

 開示費用(税別)
開示手数料 3,000円/1診療科
コピー(1枚) 10円
画像フィルム開示手数料(1フォルダ) 500円

6.開示・不開示のご連絡

開示・不開示の決定は、3~4週間程度かかります。

お問い合わせ

順天堂大学医学部附属練馬病院 事務部総務課
電話 03-5923-3111(代表)

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