学生生活支援（医療科学部）

浦安・日の出キャンパス事務室では、授業や学生行事等課外活動に関する手続き、各種証明書の申し込み、履修届やレポートの提出などさまざまなことを扱っています。

証明書申請

医療科学部を卒業または退学された方の各種証明書の申請は、浦安・日の出キャンパス事務室への「郵送」または浦安・日の出キャンパス事務室内の「自動証明書発行機」での取扱いとなります。

電話・FAX・E-mailでの申請は本人確認ができないため受付できません。また、海外からの申請は受付いたしておりませんので、国内に在住の代理人を通して申請してください。

• 在学生は基本的に浦安・日の出キャンパス事務室内の「自動証明書発行機」での申請となりますが、長期にわたり大学に来られないなど特別な事情がある場合のみ、郵送での申請を受付けます。

（１）郵送でのお申込み

以下の書類を同封し、封筒の表に「証明書発行申請書在中」と朱書きした上で、以下①～⑤を浦安・日の出キャンパス事務室まで郵送してください。

書類に不備があった場合、証明書が発行できませんのでご了承ください。

また、作成の際、和文証明書は受付日より１週間程度、英文証明書は受付日より２週間程度かかりますので余裕を持って申請してください。

①証明書発行申請書

証明書発行申込書

証明書発行申込書（記入例）

上記の用紙がダウンロードできない場合は、A4用紙に以下の事項を記入してください。

• 氏名（旧姓がある場合は旧姓も記載）・ふりがな（英文の場合は、パスポート使用のローマ字表記を明記）
• 生年月日
• 性別
• 学籍番号
• 卒業・修了・退学年月を記載してください。
• 証明書の種類と必要部数
• 現住所・電話番号　※連絡可能な電話番号をご記入ください。
• 厳封の有無（記載がない場合は不要と判断いたします）

• 厳封：証明書を封入し、開封無効とすることです。

②返信用封筒・切手

返送先の郵便番号、住所、宛先を記入し、部数に応じた送料分の切手を貼ってください。

証明書発行部数	送料	封筒サイズ
2通まで	110円	長形３号
3～4通まで	180円	角形２号
５～10通まで	270円	角形２号

• 郵送料金が不足した場合は、「不足料金受取人払い」にて送付させていただきます。

③身分証明ができる書類

マイナンバーカード・運転免許証・資格確認書・パスポート・外国人登録証明書等の写し等

• 提出いただきました身分証明書の写しは､証明書の発行目的以外には使用しません。なお、確認後は責任を持って廃棄いたします。
• 原則として本人以外の申請及び受取りはできません。但し、止むを得ない事情に限り、代理人による申請を受け付けます。

④発行手数料の振込明細書

発行手数料は以下の口座へお振り込みください。

【振込先】　三井住友銀行　小石川支店　普通　3890631　　ｶﾞｸ)ｼﾞﾕﾝﾃﾝﾄﾞｳ

• 振り込み手数料は申請者負担です。

⑤委任状（代理人による申請の場合）

委任状

（２）自動証明書発行機でのお申込み

浦安・日の出キャンパス事務室にお越しいただき、事務室内の自動証明書発行機から申請書の発行および申請手数料のお支払いが可能です。自動証明書発行機によるお申込みをご希望される場合は、以下①～③をご持参の上、事務室窓口へご提出ください。

但し、証明書の即日発行には対応できませんのでご注意ください。

①切手

発行された証明書は、後日郵送にてお届けいたしますので、郵送用の切手を窓口へご提出ください。

証明書発行部数	送料
2通まで	110円
3～4通まで	180円
５～10通まで	270円

②身分証明ができる書類

マイナンバーカード・運転免許証・資格確認書・パスポート・外国人登録証明書等の写し等

• 提出いただきました身分証明書の写しは､証明書の発行目的以外には使用しません。なお、確認後は責任を持って廃棄いたします。
• 原則として本人以外の申請及び受取りはできません。但し、やむを得ない事情に限り、代理人による申請を受け付けます。

③委任状（代理人による申請の場合）

委任状