体に優しい新時代の外科治療低侵襲外科治療

 「消化器・低侵襲外科学講座」は「低侵襲」の名前のとおり、胃癌、食道癌をはじめとする消化器疾患に対する“体に優しい（低侵襲）治療”に特化し、腹腔鏡手術や胸腔鏡手術を積極的に行っています。また新しい低侵襲治療の開発も行っております。腹腔鏡手術、胸腔鏡手術は、傷が小さく、痛みが少ない、身体機能の回復が早い、早期の社会復帰が可能など多くの利点があります。高性能な内視鏡を使用するため肉眼の約2.5倍の拡大視効果が得られ、肉眼では見ることができなかった細かい血管や神経を認識でき、精緻な手術が可能になります。そのため従来の開腹、開胸手術よりも出血が圧倒的に少なく、リンパ節郭清もより正確に行うことができます。

特に胃癌の手術に関しては、われわれは1994年に腹腔鏡下胃切除を開始し、「体への負担を少なく」「がんを取りきる」をモットーにこれまで2000例近い国内有数の胃癌の腹腔鏡下胃切除術の経験しております。早期胃癌のみならず進行胃癌にも腹腔鏡手術を行っており、その良好な成績を報告しています。また一般的には腹腔鏡が困難とされる開腹既往や、食道浸潤例、化学療法後症例にも腹腔鏡手術を行っています。また食道癌に関しては胸腔鏡と腹腔鏡を組み合わせた手術を行っており、従来の開胸、開腹手術と比較して圧倒的に体への負担の少ない手術を標準治療としております。

2017年より縦隔鏡下食道亜全摘を開始いたしました。頚部、腹部の２カ所の創から縦隔鏡，腹腔鏡を挿入し食道の剥離，リンパ節郭清を行う手術です。従来の胸腔鏡手術と比較して肺への負担が少なく，より低侵襲な手術です。

悪性腫瘍以外にも食道裂孔ヘルニア、食道アカラシア、鼠径ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア、胆石症、虫垂炎、急性胆嚢炎、消化管穿孔などの良性疾患に対しても腹腔鏡手術を行っております。

体への負担の大きい従来の開腹手術を受けるだけの体力がない患者さんや合併症をお持ちの患者さんに対しても腹腔鏡手術を行うことで病気の治療が可能になることもあります。また他の病院では腹腔鏡手術が難しいと診断された患者さんでも
当科では施行可能な場合もあります。

胃癌（早期胃癌、進行胃癌、残胃癌、化学療法後の胃癌）、食道癌、食道胃接合部癌（胸腔鏡、腹腔鏡合同にて施行）、胃粘膜下腫瘍、食道癌、食道裂孔ヘルニア、食道アカラシア、鼠径ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア、胆石症、急性胆嚢炎、虫垂炎、消化管穿孔、腸閉塞

当科の福永教授は本邦の腹腔鏡下胃切除のパイオニアとして約2000例の執刀経験があります。2005年に本邦で初めて導入した消化管腫瘍の内視鏡下全層切除＋腹腔鏡下閉鎖術や、胃癌に対する腹腔鏡下“左側アプローチ法”膵上縁リンパ節郭清術、腹腔鏡下胃全摘術における経口的アンビル挿入法、腹腔鏡下幽門側胃切除におけるART吻合など、その開発に関わり世界的に普及しつつある術式もあります。福永教授の手術を見学しに国内のみならず海外からも医師が訪れます。
他の病院で腹腔鏡下胃切除が難しい場合でも当科では可能な場合もあります。ぜひご相談ください。

2016年1月1日〜2016年12月31日　（浦安病院低侵襲外科症例含む）

約95％の手術が腹腔鏡で行われています。

内視鏡外科技術認定医は内視鏡下手術を安全かつ適切に施行する技術を有し、かつ指導するに足る技量を有していることを前提にしています。認定試験は主に未編集手術ビデオが審査対象となり、平均合格率30%前後と難しい試験です。消化器・低侵襲外科では内視鏡外科技術認定医は3名在籍しており、質の高い安全な手術を行っています。

進行食道がん・胃がんに対しては開胸・開腹の手術を多数行っていますが、2014年より腹腔鏡による早期胃がんに対する治療を開始し、年々件数を増やしてきており、現在は2015年に立ち上げとなった消化器・低侵襲外科との協力体制で継続しております。
内視鏡治療も積極的に行っており、食道表在がんや早期胃がん、早期十二指腸がん、食堂がんに合併した咽頭表在がんに対しては内視鏡的粘膜下層切開剥離術（ESD）を年間170例前後当科で施行しています。

またGISTなどの胃粘膜下腫瘍に対しては鏡視下手術と内視鏡治療を組み合わせた腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）を行っております。
当科では胃や食道、十二指腸の上部消化管疾患に対して手術のみならず上部消化管内視鏡や上部消化管造影、超音波内視鏡などの検査を自分たちで行い、診断から治療までを一貫して行っています。これによってより正確な診断を行い、内視鏡治療から鏡視下手術、開胸・開腹の手術まで幅広い手技を用いながら、根治性を損なうことなく、より侵襲の少ない、患者さんにとって負担の少ない治療を提供できるよう心がけております。
胃や食道、十二指腸の疾患でお困りの際にはぜひご相談ください。

＊胃がんと食道がんの重複癌の場合はそれぞれ１件ずつとして表記しています。
＊＊２か所の多発食道がんの場合などは1件として表記し、カッコ内の検体数を２検体として表記しています。

当科ではこれまで、開腹による肝切除（入院死亡0.3%）、膵体尾部切除（入院死亡０%）、膵頭十二指腸切除（入院死亡０%）を安全に行ってきた実績があります。肝胆膵外科手術は高難易度の手術が多く、数年前に複数の施設で腹腔鏡下の手術による死亡事故が報道されました。当科では開腹術と同等の安全性が担保できる症例に対して、手術創の小さな腹腔鏡下の手術を行っています。

適応疾患：胆石症、慢性胆嚢炎、胆嚢ポリープ
腹腔鏡下胆嚢摘出術は上記疾患に対しては全国的に標準術式となっています。しかしながら全国統計によれば、重篤な合併症である胆管損傷の頻度が開腹胆摘術に比べて高いことはあまり知られていません。当科では高度の技術により胆管損傷の頻度は極めてまれであり、手術後３-５日で退院が可能となっています。

適応疾患：肝細胞癌、転移性肝癌
当科は腹腔鏡下での肝切除術を施行するための厳格な施設基準を満たしており、腹腔鏡下肝部分切除、腹腔鏡下外側区域切除術を行ってきましたが重篤な合併症は経験していません。また、３区域以上の肝切除に関しても、腹腔鏡下でも安全に施行できると判断した症例に対しては積極的に行って行く予定です。

適応疾患：膵嚢胞性疾患、膵内分泌腫瘍
膵体尾部に存在する良性疾患に対して腹腔鏡下膵体尾部切除術を行っています。開腹術に比べ手術創が小さく、術後のQOLの向上が認められます。

適応疾患：特発性血小板減少性紫斑病などの血液疾患、脾臓腫瘍
脾摘術は巨脾を除き2012年以降は主として腹腔鏡下で行っていますが、重篤な合併症はなく開腹術に比べ入院期間が短縮しています。

早期大腸癌や大腸ポリープに対する内視鏡治療を積極的に行っております。特に内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）では範囲の広い早期大腸癌やポリープを内視鏡下で安全に切除することができます。一括して切除することにより正確な病理検査が可能で、外科治療が必要とならない早期がんであれば、最良な低侵襲治療と言えます。

da Vinciシステムによるロボット支援下手術は、腹腔鏡手術の欠点を克服した多関節のアーム（鉗子）と、立体視・拡大視効果でより安全で緻密な手術が可能な手術です。当科では主に直腸癌に対して臨床試験として行っています。

成人における低侵襲心臓手術（MICS）は3-7cmの皮膚切開から小開胸下で行う方法（図２）と７−10cmの皮膚切開から行う胸骨正中小切開で行う方法（図３）がありますが、術後の疼痛軽減とより早期の社会復帰に有用です。また創が小さいことから審美的なメリット、出血量の減少や感染リスクの軽減が期待できます。
2018年からは低侵襲心臓手術（MICS）に加えてDaVinciシステムを用いたロボット支援下心臓手術も開始します。
疾患や体型などを考慮して低侵襲心臓手術（MICS）が適応となるかを判断いたします。

低侵襲心臓手術（MICS）、ロボット支援下心臓手術のご相談につきましては毎週金曜日午前の低侵襲心臓手術外来（担当医　梶本 完）に受診ください。

適応疾患
冠動脈バイパス術（左小開胸　胸骨小切開）
成人先天性心疾患（心房中隔欠損症）（右小開胸　胸骨小切開）
僧帽弁疾患（右小開胸　胸骨小切開）
大動脈弁疾患（胸骨小切開　右小開胸）

適応疾患
腹部大動脈瘤
胸部大動脈瘤

肺がんや縦隔腫瘍といった胸の中に発生する腫瘍（主に悪性腫瘍）に対する手術は、従来は大変大きな皮膚切開を要しました。私が研修医だったころの教科書には皮膚切開50cmとの記載もありました。1990年代に胸腔鏡という内視鏡を手術に用いることが世界で行われる様になって、日本でもいち早く導入されて現在では胸腔鏡を用いた手術が標準となって居ます。そして現在は医療用のロボットを用いた手術が保険で行えるようになりました。ロボット手術は世界的には泌尿器や婦人科の手術で大変に普及しておりますが、当科では保険収載前にいち早くこの方法を肺がんの治療に取り入れております。すでに800件以上の手術がロボットをもちいて行われました。従来の胸腔鏡に比べて精度の高い手術、そしてこれまでにはできなかった複雑手術も安全に低侵襲で行えるようになっております。一方でロボットが適さない手術もあり、的確に適応をわけてご説明申し上げます。ご希望の方は是非とも受診なされてください。心よりお待ち申し上げております。

当科の特徴としまして、特に胎児診断症例に力を入れており、嚢胞性肺疾患、食道閉鎖症、胆道拡張症、胆道閉鎖症、水腎症などは低侵襲手術で行っております。胎児診断症例は、時間的余裕もあるため全国から受診いただけます。当科ホームページの胎児診断の項目もご参照ください。

現在の手術は低侵襲外科といって、小さな傷で体に負担をかける事なしに内視鏡手術を行なう技術が大きく進歩してきました。これまでと比べて、痛みがすくなく、回復が早い患者さまに優しい手術と言えます。
私たち順天堂大学泌尿器科では、内視鏡手術に力を入れてきました。副腎、腎臓、膀胱、前立腺などの手術はほとんどが、この内視鏡手術で行なうことが出来るようになっています。さらに2012年よりロボット手術を導入しました。このロボット手術とは、外科医としての課題である正確な手術、身体への負担を減らすこと。その飽くなき探求より、手術ロボットであるダ・ヴィンチがアメリカで開発され、ロボット支援手術は現在、全世界へ急速に普及しています。

日本では2012年４月より前立腺がんに対してロボット支援前立腺全摘除術が、2016年４月より腎がんに対してロボット支援腎部分切除術が健康保険の対象となっています。順天堂病院では、ロボット手術は先進医療の時期から取り組んでおり、これまでに国内でも有数の手術症例数を経験しています。これまでの我々の経験から、ロボットを用いる事によってこれまでの内視鏡手術よりも、繊細かつ安全な手術を行なえることが確認され、患者さまへの体への負担が少なく、回復のはやい、優しい手術が可能となりました。

泌尿器科にて行っているロボット手術の簡単な解説です。詳細については担当医、泌尿器科ホームページにて確認ください。

日本では前立腺がんに対して、ロボット支援前立腺全摘除術（Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: RALP）が2012年４月より健康保険の対象となっており、当院では年間約200例のロボット支援前立腺摘除術を行っており、その症例数は国内でトップクラスです。ロボット支援手術を目的とした全国の医療施設からの紹介も広く受け入れています。
従来の前立腺癌の根治手術の問題点である、手術後の尿漏れや勃起障害を軽減し、出血量や痛みが少なく、からだに優しい手術を行なうことができます。

画像診断の発達に伴い、超音波検査やCTスキャンなどによって初期の段階で偶然に発見される腎癌が増えている。ロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術では、拡大３D画像、自由度の高い鉗子で腎の切除・縫合を行えるため、腫瘍の制癌性は保ったまま、腎機能を温存する低侵襲手術が可能です。当院では2012年より先進医療としてロボット支援腎部分切除術を行なっており、特に画像支援と融合したprecision surgeryとして国内外でも最先端の治療を行なっています。2016年４月からは健康保険の対象として手術を行なっています。年間約40例のロボット支援腎部分切除術を行っており、その症例数は国内でもトップクラスで、全国の医療施設からの紹介も広く受け入れています。

開放性膀胱全摘除術（ORC）は浸潤性膀胱癌に対する標準治療である。しかしその侵襲性は高く、周術期の有害事象は決して許容できるものではない。ロボット支援膀胱全摘除術（Robot-Assisted Radical Cystectomy: RARC）はORCに代わる低a侵襲手術として登場した。われわれのグループは2012年11月よりRARCを開始し、現在まで約30例に対して行っている。ORCと比べて出血量、輸血頻度が有意に少なく、入院期間も有意に短い。われわれは回腸導管増設術まで全てロボット補助下に行っており、患者さんの負担が有意に少ない。

当科では、腹腔鏡手術やロボット手術以外にもいくつかの低侵襲手術を行っております。

当科における腹腔鏡手術の対象疾患と診療実績を以下にお示しいたします。

2017年１月より院内に設立された`女性低侵襲外科・リプロダクションセンター‘は、腹腔鏡手術などの低侵襲外科治療と生殖補助医療(ART)などの不妊治療を合わせた、国内初の女性総合診療センターになります。　不妊原因の根本治療としての低侵襲手術と不妊治療とを組み合わせることで、妊娠率の明らかな向上が期待できます。

当科は、内視鏡（関節鏡）手術に関しては1982年にスポーツ選手の膝のけがである前十字靭帯損傷の再建手術を、５代主任教授であった黒澤尚が世界に先駆けて関節鏡手術として実用化したという特筆すべき歴史を持っています。現在、膝関節をはじめ肩関節、肘関節、足関節のいろいろなけがや疾患にも応用し、この分野では我が国のトップを走っていると自負しています。

近年、内視鏡下技術の発展に伴い安全かつ短期入院で患者さんの負担の少ない手術が提供できるようになりました。内視鏡を用いない手術に比べて、（１）正常な組織を傷つけにくい（２）術後の痛みが少ない（３）滅菌された潅流液を流しながら手術を行うため術後感染が少ない（４）手術の傷が小さい（５）術後リハビリテーションの負担が少ない（６）早期スポーツ復帰が可能である、などの利点があります。

整形外科・スポーツ診療科では膝関節前十字靭帯損傷や膝半月板損傷、反復性肩関節脱臼や肩腱板断裂などの手術に積極的に用いています。
これまで、日本代表クラスを含めたプロ選手から高校生、ママさんバレークラスのアマチュアの方など、多くの方々に再びスポーツを行うことができる喜びを提供し続けています。

スポーツでけがをした膝前十字靱帯を治療するためには、自分の組織を用いて再建するのがベストな方法とされています。当院ではこの治療は1978年から開始し、1982年には世界で初めて大きく切らずにできる関節鏡手術として行うことに成功し、世界でもこの分野ではもっとも経験を積んだ病院の一つとなっております。

当院で主に行っている膝屈筋腱（ハムストリングス）を用いた関節鏡視下膝前十字靱帯再建術は、大きな合併症がなく術後の成績も安定しているため、有効な治療方法として確立されています。手術は膝関節を構成する大腿骨と脛骨の至適部位に関節鏡を用いてトンネルを作製し、そこに採取加工した腱を貫いて上端と下端を金具で固定することで膝の安定性を得ることを目的としています。

前十字靭帯損傷といっても靭帯のすべてが消失してしまうわけではなく、手術時には損傷した靭帯（遺残靭帯）が残っていることがあります。私たちはこの遺残靭帯を温存して再建手術を行う方法に取り組み、その成果を報告してきました。遺残組織内にある血管や神経をできる限り残すことで、移植した再建靭帯への早期栄養供給にメリットがあると考えています。

手術翌日から手術した脚を軽く地面に着き、歩行訓練を開始します。早期に足の裏を池面に接することは、関節機能や筋力、姿勢保持、バランス維持などに大きなメリットがあると考えています。手術手技の進歩により現在では術後装具を使用せずに安定した膝関節機能を獲得できるようになりました。入院日数は術後７日間以下（最短３日、平均５日ほど）です。

関節鏡視下バンカート病変修復術を行っています。肩関節脱臼がくせになる原因は、上腕骨頭（腕の付け根）の骨が削れてしまうことと、関節前方の関節唇（軟骨様の関節の堤防）がはがれてしまうことです。痛んだ関節包（関節の袋）や関節唇を関節鏡で確認し、アンカーと呼ばれる糸付きの小さなビスを関節窩（関節の端）に挿入し、その糸を用いて関節包と関節唇を縫いつける方法を行っています。術後２週間は安静目的に三角巾での簡単な上肢固定を行います。個人差はありますが、約１ヶ月でデスクワークなどの軽作業ができるようになり、日常生活での不自由さがなくなります。その後３ヶ月で軽負荷のスポーツや作業、６ヶ月でスポーツや重労働への完全復帰を目指します。入院期間はおよそ４日間です。術後リハビリテーションは週１回の通院リハビリテーションと自主トレーニングとしてのホームエクササイズで行うことが可能であり、患者さんからも負担が少ないとご好評を頂いております。

当院における関節鏡下膝前十字靱帯再建術は20年以上の歴史があり、もっとも手術実績のある大学病院のひとつです。
以下は、当院で行われた鏡視下手術の主な術式と、平成24年から平成28年の５年間の平均手術件数です。

以前は耳の後ろの皮膚に５ｃｍ以上切開を加える方法が主流でしたが、当科では原則として耳の穴（外耳道）からの低侵襲アプローチで手術を行い、２泊３日の短期入院が可能です。

耳硬化症の手術療法として、動きが悪くなったアブミ骨の一部を取り除きアブミ骨の底板に穴をあけ、人工耳小骨（テフロンピストン）に置き換えることにより音の伝わりをよくするアブミ骨手術が行われます。アブミ骨に操作を加える際、内耳に侵襲が加わり難聴になる危険性がありますが、ここで炭酸ガスレーザー装置を使用することにより内耳への侵襲が低く安全なアブミ骨手術が可能となっています。最短で３泊４日の入院での手術が可能です。

頭頸部外科領域の低侵襲手術として近年発展してきました。外からの切開を加えずに口から器具を挿入し、そこからの操作で手術を行います。これらの術式は手術侵襲が小さく、良好な機能を温存しながら根治性も劣らないとされています。主に中下咽頭癌、喉頭癌のT1、T2などの早期の症例が適応となります。
詳しくは頭頚部外来を受診し適応等をご確認ください。

人工内耳は従来、補聴器装用でも会話の難しい両側高度難聴の方が適応となっていました。近年の低侵襲の人工内耳電極の開発と低侵襲な電極挿入の手技により、従来は適応にならなかった中音から高音域のみの難聴で方でも人工内耳での治療ができるようになりました。低音部の残存聴力を温存し、補聴器も併用することのできる低侵襲手術です。（適応基準が決められており、手術適応は検査後の判断が必要です）

重症のアレルギー性鼻炎に対し、当院では後鼻神経切断術を行っています。対象は内服治療に抵抗性のアレルギー性鼻炎の方です。全身麻酔下に行う手術で操作は全て内視鏡下に行います。内服でアレルギー症状が治まらずお困りのある方、ご興味がある方は耳鼻咽喉・頭頸科にご相談ください。