田端 実 主任教授 × 嶋田 晶江 特任准教授 × 西﨑 祐史 先任准教授 × 平澤 恵理 副センター長 Vol.5「心臓血管外科における働き方改革とダイバーシティの国際基準を学ぶ」

プロローグ

平澤 本日は、お忙しい中、座談会にご参加をいただきましてありがとうございます。
今回の座談会では、スタートが間近に迫った医師の働き方改革について、順天堂全体として学ぶため、数ある診療科の中でも手術時間が長く、拘束時間も長くなってしまう傾向にある、心臓血管外科からお話を伺いたいと思います。特に、アメリカと国内の大学、病院で幅広いご経験をされてきた田端先生から、働き方改革とダイバーシティを実現するためのヒントとなるお話を伺いたいと考えております。加えて、所属診療科での働き方改革をミッションの一つとして就任した特任准教授として活躍をいただいている嶋田先生（心臓血管外科）、後進の育成という観点から、順天堂の初期臨床研修システムをオーガナイズされている西﨑先生にもご参加いただき、話題提供やご意見をいただきたいと考えております。
本日はどうぞよろしくお願いします。この先の進行は、西﨑先生にお願いいたします。

外科医は手術に集中！」田端先生に伺うアメリカの医療　－分業と協業

西﨑 平澤先生ありがとうございます。臨床研修センターの西﨑と申します。今日はどうぞよろしくお願いいたします。今後、働き方改革で労働時間が制限されていく中で、今以上に専門性の高い医療を身につけ、患者さんに安全な医療を提供していくためには、医師の負担をいかに軽減するかということが一つのポイントだと思います。そこで、アメリカの医療においては既にタスクシフティングが進んでいると伺っているので、アメリカでのご経験が豊富な田端先生にお話を伺いたいと思います。田端先生お願いします。

田端 アメリカといっても、例えば、プライベート・ホスピタルと、アカデミック・ホスピタルでまったく状況が異なります。僕はアカデミック・ホスピタルにいましたが、プライベート・ホスピタルでの心臓手術は外科医が1人とフィジシャン・アシスタント(以下、「PA」とする)1～2名で実施することもあります。PAが開胸や閉胸、手術の前立ちも全部やります。外科医は、本当にコアな部分だけ執刀する感じです。僕がいた施設では、術前術後の管理はPA、あるいはナース・プラクティショナー(以下、「NP」とする)がやっていました。PAとNPは、今のところ日本にはない職種です。NPは医師から独立して診療ができ、今、日本でつくられつつある類似の職種とは異なります。また、PAは医師の監督下で、手術室の内外で高度な診療行為を行います。また、集中治療室には集中治療医がいてPAの完読や指導をしていました。外科医が周術期管理に関わらないわけではないのですが、ほとんどの時間を手術室で過ごし、手術に集中できる仕組みになっていました。外科医の一番大事な仕事は手術ですし、それは外科医にしかできない仕事です。外科医は外科医にしかできない手術に集中して、あとの仕事は他の職種が中心となってやっていく、いわゆる分業のかたちをとっていました。 

西﨑 アメリカの医療は日本とは全く異なるのですね。

嶋田 田端先生が話されたような、外科医が手術に集中できる環境は本当に理想的な環境で、日本の医療も本来そうあるべきだと思います。外科医が手術に集中できる環境は、手術成績にもつながるので、そのような環境の構築が、今後の日本でどんどん進んでいけばいいと思います。

心臓血管外科学 田端 実 主任教授

 

西﨑 本学に限らず日本全体で目指すべきところですね。ところで、今お話いただいたPAやNPの方々の仕事をするうえでのモチベーションは何にあるとお考えですか。 

田端 高度な診療を任されるのでやりがいがあるというのがひとつ、もう一つは、給料が相当良いことだと思います。また、PAもNPも国家資格です。

平澤 田端先生にお伺いしたいのですが、自身が手術をした患者を他の方に任せることは簡単ではないと思いますが、それは電子カルテがしっかりしているということでしょうか。それともコミュニケーションがしっかりしているということでしょうか。 

田端 僕がいたアメリカの病院は電子カルテが特別だったとは思いません。集中治療医やPA、NPとの情報共有は、定時の申し送りやメールによる情報交換が中心でしたが、随時問題があればすぐに連絡を取り合える仕組みができていました。人に任せるにはコミュニケーション能力を上げないとうまくいかない面もあります。また、分業すると壁ができて、仕事の効率が落ちることもありました。そのため、僕は分業ではなく「協業」の重要性をチームに伝えています。役割は分けるけれど、役割が少しずつ重なり合うようにして協力していく。「協業」は日本のチームのほうが得意だと感じています。 

平澤 嶋田先生が練馬病院に行かれてすぐの時に、そのあたりの改革をしようとされているというお話を聞いたことがありました。

嶋田 練馬病院では、心臓外科の立ち上げを行いました。そのため、看護師さんとの関係を構築していくところからはじめました。私たち医師がどんなところを気にして、どういったところをポイントに診てほしいのかということを看護師さんに伝えることが大事だと考え、最初は半ば強制的に、病棟の看護師さんも含めて必ず2回は、看護師さんから直接聞きたいこと、してほしいことを話す時間を作って情報を取るようにしました。 

西﨑 タスクシフティングを進める上では、コミュニケーションやリーダーシップが大事になります。日米比較という観点から、医学生や研修医のコミュニケーション能力に違いがあるんでしょうか。

田端 医師や学生で比べても、アメリカ人のほうがコミュニケーション能力が高い印象があります。プレゼンや自己アピールが上手く、小さい頃からそのスキルが身についていると感じます。順天堂でも、例えば話し方やスライドの作り方などプレゼンテーションスキルに関する授業があれば、技術として身に着けられると思います。 

心臓外科での働き方改革の実例と順天堂の可能性

西﨑 田端先生は、日本の市中病院でのご経験も豊富だと伺っていますが、大学と市中病院は働き方が違いますか。 

田端 前任地の市中病院では、集中治療室にいる患者は集中治療医がまとめて管理するclosed ICUという仕組みがあって、さらに日本版の診療看護師を導入していたので、周術期管理は集中治療医や診療看護師との「協業」体制でした。集中治療医は人員が豊富で、シフト制で24時間診てくれます。また、病棟患者の初期対応も集中治療医がやってくれていたので、心臓外科医は当直なしという仕組みができました。その結果、外科医は手術に集中できて、しかも外科医が少人数で済むので1人あたりの手術件数が増え、トレーニング効率も上がり外科医がどんどん成長もしていくという好循環が生まれました。大学病院では今のところそういう仕組みはありませんし、臨床以外に研究や学生教育も行うため、現状では外科医が手術だけに集中できる環境ではないです。 

西﨑 練馬病院でそのような動きはありますか。

嶋田 練馬病院は今、外科は診療科に術後管理を任せています。一部の外科系診療科と内科全般は基本的には救急診療科にお願いをしています。

平澤 練馬病院の救急科は地域医療の要の役割を果たしています。学生さんが練馬病院での研修を希望する理由の一つに、救急に興味があるからという話を聞きます。練馬病院が働き方改革の成功例になると、学生さんにとっても大学病院が魅力的に映ってきますし、医師として働きながらまた研究に進むことを支援したり、海外に行く機会も用意してあげることができれば、「大学病院の新しい魅力」が出てくるかもしれません。 

西﨑 順天堂医院と練馬病院の両方での勤務をご経験された嶋田先生から、両病院の違いや、より良い環境にするためにはどういうことが必要だと感じていらっしゃるか伺いたいと思います。

嶋田 練馬病院のベッド数は順天堂医院の半分くらいで、働いている医師も少ないながら当直体制など工夫をしてまわしています。先ほども出ましたが、救急科の存在も大きいです。夜間のあらゆる診療科の急変対応には救急科が最初に駆けつけてくれますし、人数が少ないので、それぞれが顔見知りというところも大きいかと思います。練馬病院で心臓外科を立ち上げるにあたり、本郷から3名の医師が行き、最初に病棟、ICRの看護師さんとコミュニケーションを図ることからはじめました。1年半くらい経って、少しずつではありますが関係構築ができてきたかと思います。私たちは人数が少ない分、何か処置をするにしても医者は1人だけで、看護師さんに手伝ってもらわなければいけないことが多く、「怖がらずに一緒にやろうよ」というスタンスでやってきました。「これは医者がやること」という業務はありますが、そうではない業務については、理由や方法を説明しながらやって看護師さんたちのボトムアップを図っています。 

平澤 まさに「協業」ですね。

嶋田 練馬病院では協業なしではできません。看護師さんのボトムアップが図られると、最終的には患者さんの急変や異常にも気づけるという良いこともあります。 

エピローグ

西﨑 では、最後に皆様からコメントをいただきたいと思います。平澤先生からお願いいたします。

平澤 嶋田先生に練馬病院で救急科と連携した取組をぜひ頑張っていただきたいと思いました。それがダイバーシティでもあり、将来には国際化にもつながるのかと思います。今までの既成概念で問題を捉えてきましたが、課題解決型にいろいろとできる可能性があるかどうか、シミュレーションができることを楽しみにしています。 

西﨑 私からも一言申し上げさせて頂きます。今日はありがとうございました。大変勉強になりました。キーワードとしては、「協業」と「コミュニケーション能力」、また、海外の事例からは金銭面を含めての「インセンティブ」もモチベーションの維持につながっていると感じ、この3つは非常に大事だということを、改めて感じました。やはり「協業」をするにしても、まずは先行投資をして、人的リソースを入れないと組織を再編することは難しそうだという田端先生のお話を伺い、上申することも必要だと思いました。それは誰か1人でというよりは、その世代のチームワークやコミュニケーションをとりながらやらなければいけない。全部は無理でも、ある程度一斉に向かう方向性を考えていかなければいけないということを強く思いました。初期臨床研修については、順天堂医院でも多くの症例を経験できて、かつアカデミックなこともできて、かつ専門にスムーズにつながる環境を作りたいと思っています。では、嶋田先生お願いします。

嶋田 私はずっと女性1人で、幸い同世代の男性医師の人たちが協力的だったので今までやってこられたと思っています。一方、女子学生が増えていることは事実です。学生さんに話を聞くと、外科に興味を持っている人もいるものの、躊躇してしまう部分があるようです。皆、何かのきっかけがあってそれぞれの診療科を選ぶので、心臓血管外科でも、「選ぶきかっけ」をつくれたらと思っていす。私としては外科の女性医師が増えてくれればうれしいです。仲間を増やさないと自分がやりたいことはできません。同じような仲間が増えると、お互い協力し合って、業務が進められると思います。 

西﨑 ありがとうございます。では田端先生、お願いします。 

田端 僕は国際的キャリアとダイバーシティの観点から、それぞれコメントしたいと思います。海外での仕事や生活は必ず経験するのがいいと思います。診療内容だけでなく、院内の医療体制や国の医療制度、そして文化すべてにおいて日本以外のものを自分の目で見て経験することは、医師として社会人としての視野が広がりどのような道に進むとしても役に立ちます。医師は世界中ボーターレスに活躍できるチャンスがあるので、海外に行ってそこでそのまま活躍するのもいいし、そこで学んだことを日本で活かしてもいい、外を知ると日本の問題点だけではなく強みも分かるのでそれを世界に発信してもいい。海外というと、皆さん、北米や欧州が思い浮かぶと思いますが、今後、マーケットとして伸びるのはアジアとアフリカと言われています。そういうところの発展に貢献していく、あるいはそれをビジネスチャンスと捉えることも視野に入れて、そういう国に行くのもいいと思います。最初はヨーロッパ、アメリカで学んで、そういった国で学んだことを活用してもいい。僕は日本を本拠地にして、アジアと関わって、アジアのマーケットの中で自分たちの心臓手術の価値をどう上げていくか、アジア諸国への進出展開やインバウンド、あるいはアジア人に合う医療デバイスの開発や共同臨床研究などといったことをやって、世界に発信したいと考えています。医学生や若い医師の可能性は無限なので、どんどん外に出てほしいと思います。
ダイバーシティに関しては、多様性は組織の強みであって、同じような人しかいない組織は変化についていけません。心臓血管外科の領域でも時代のニーズに沿ってあるいはそれを先取りして自分たちが変わっていく必要があります。そのためには、多様な人材が必要です。その一環として女性外科医を増やしたいと考えています。ですから、女性が存分に働ける環境を作ることが我々の使命のひとつです。心臓血管外科は習得すべきことが多くて独り立ちに時間がかかるんですが、基本をしっかり習得したあとは、いろんなキャリアパターンを作れます。心臓血管外科といえばハイリスクな手術をバリバリやるイメージかもしれませんが、中には比較的合併症リスクの低い手術だけをやって仕事以外の時間を多く確保する人がいてもよいのです。前者であっても協業システムを作ってワークライフバランスを取ることはできます。いろんな人を受け入れ、それぞれが自分の強みを生かして活躍できる環境を作っていくことが、僕のto doリストの上のほうに入っています。

西﨑 本日は、ありがとうございました。